Распространенность шизофрении составляет около 1% среди всего мирового населения [1]. Развитие современной психофармакотерапии позволило вывести лечение этого заболевания на новый уровень: помимо позитивных симптомов (таких, как бред, галлюцинации и другие), появилась возможность купировать негативные нарушения (например, эмоционально-волевые нарушения), кроме того, значительно повысился профиль безопасности лекарственных средств [2]. Несмотря на это, примерно 30% пациентов не отвечают на терапию антипсихотическими препаратами, то есть имеют терапевтическую резистентность при шизофрении (ТРШ) [3][4]. Единственным антипсихотиком, эффективным при ТРШ, является клозапин [3][5]. Он купирует позитивные симптомы шизофрении, снижает суицидальный риск, а его долгосрочный прием связан с улучшением прогноза пациентов с ТРШ [6–9]. При этом клозапин обладает достаточно широким спектром нежелательных реакций (НР), основные: агранулоцитоз, миокардиты/кардиомиопатии, судороги, метаболические нарушения, запоры, седация, а также сиалорея [10][11].

Сиалорея является одной из самых часто встречающихся НР при применении клозапина [12][13], этот препарат значительно чаще других антипсихотиков вызывает повышенное слюнотечение [14][15]. Фармакоэпидемиологические данные свидетельствуют о том, что клозапин-индуцированная сиалорея (КИС) в той или иной степени развивается у 91,8% пациентов [14], чаще на ранних этапах лечения, и может сохраняться длительное время. Сиалорея значительно повышает риск аспирационной пневмонии [16][17], которая является ведущей причиной смерти у пациентов, получающих лечение клозапином [18].

Точный механизм развития КИС остается неясным. Основная гипотеза патофизиологического механизма ее развития — селективная стимуляция клозапином мускариновых рецепторов слюнных желез [19][20]. На клетках слюнных желез экспрессируются мускариновые рецепторы 1-го типа (М1) и 3-го типа (М3), при этом за регуляцию слюноотделения отвечает преимущественно М3 рецептор [21]. Клозапин и его метаболит N-десметилклозапин известны как частичные агонисты мускариновых рецепторов [22]. В проведенном в 2020 г. исследовании показано, что именно высокие концентрации N-десметилклозапина в сыворотке крови ассоциированы с риском развития КИС [23]. In vitro показано, что N-десметилклозапин, в отличие от клозапина, индуцирует изменение потока кальция в клетках слюнных желез, а атропин ингибирует этот эффект [23].

В настоящее время активно ведутся фармакогенетические исследования, позволяющие повышать безопасность и эффективность фармакотерапии на основании анализа генома пациента [24]. Успехи достигнуты в общей медицине и кардиологии. В области психиатрии данные пока ограниченны, имеющиеся рекомендации предписывают фармакогенетическое тестирование проблемным группам пациентов, в том числе пациентам с терапевтической резистентностью при психических нарушениях [25][26]. Клозапин является перспективным кандидатом для фармакогенетического тестирования, поскольку препарат эффективен при терапевтической резистентности у пациентов с шизофренией, но его применение ограничено возможным развитием серьезных НР [27]. Выделение отдельными научными группами и последующая систематизация результатов исследований, направленных на поиск фармакогенетических биомаркеров КИС, будет способствовать уточнению механизма развития этой НР, что позволит проводить ее коррекцию на более раннем этапе.

Цель работы — выявление фармакогенетических предикторов клозапин-индуцированной сиалореи при помощи систематического анализа данных литературы.

Для подготовки обзора был использован алгоритм согласно рекомендациям PRISMA1 (рис. 1). Протокол систематического обзора зарегистрирован в международном проспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO)2, регистрационный номер CRD420251089235, и находится в открытом доступе. Поиск литературы осуществляли независимо два автора (Беллевич Ю.С., Кирова А.Г.). Все разногласия в выборе публикаций решали посредством обсуждения до достижения консенсуса. Если авторы не достигали согласия, они обращались к остальным соавторам (Сосин Д.Н., Мосолов С.Н., Сычев Д.А.).

Поисковые запросы в базах научной информации сформулированы следующим образом: 1) PubMed — “(clozapine OR sialorrhea) AND (schizophrenia OR pharmacogenetics) AND (polymorphism OR gene)”; Google Scholar — “clozapine”, “sialorrhea”, “schizophrenia”, “pharmacogenetics”, “polymorphism”, “gene”. Кроме того, осуществляли поиск в специализированных фармакогенетических и генетических базах: GeneCards3 и PharmGKB4. Отбор генов-кандидатов осуществляли по ключевому слову “clozapine”. Все гены, найденные по такому запросу, были подробно изучены на предмет участия в развитии КИС. Временны́е ограничения поиска не устанавливали.

В настоящий обзор литературы включали исследования, удовлетворяющие следующим критериям: 1) исследуемая популяция: пациенты, принимающие клозапин в качестве основной терапии; 2) возраст пациентов от 18 до 65 лет; 3) изучение связи генов и/или их полиморфизмов и развития КИС; 4) работы, опубликованные на русском или английском языках. Не включали в публикации материалы конференций, доклады, тезисы, а также результаты доклинических исследований.

На этапе изучения литературы после удаления дубликатов анализировали аннотации публикаций для отбора работ, соответствующих критериям включения. Затем анализировали полные тексты отобранных работ. В последующем авторы изучали списки литературы данных работ для поиска публикаций, потенциально подходящих для включения в настоящий обзор литературы (метод «снежного кома», англ. snowball).

Из отобранных публикаций извлекали следующие данные: цель и дизайн исследования, характеристика выборки, диагноз, терапия, специфика КИС, изучаемые полиморфизмы генов, статистическая значимость полученных ассоциаций (p-значения). Критическую оценку риска систематических ошибок и риска смещения, а также метаанализ не проводили из-за ограниченного количества доступных работ. Проанализированные данные сгруппированы по отдельным исследованиям в связи с малочисленностью включенных работ.

В настоящий обзор литературы включено 6 публикаций (табл. 1).

S. Tsai и соавт. [28] в 2001 г. выполнили исследование на популяции китайцев хань (n=97), проспективное наблюдение за пациентами осуществляли в течение не менее 8 (в среднем 51,3±39,5) недель. В исследование включались пациенты с ТРШ, которых переводили на терапию клозапином. Некоторым ограничением является тот факт, что авторы не указали критерии выделения пациентов в группу ТРШ. Помимо сиалореи, авторы оценивали эффективность клозапина, а также ассоциацию с шизофренией полиморфизма rs1800544 гена ADRA2A (в дизайне исследования предусмотрена группа здоровых добровольцев для сравнения).

Доза клозапина варьировалась от 50 до 700 мг/сут (в среднем 276±104 мг/сут). При этом авторы в явном виде не указывали, что использовали клозапин в режиме монотерапии. Однако в статье нет данных о сопутствующей терапии, в связи с чем можно сделать предположение о том, что пациенты в период исследования принимали только клозапин. Наличие сиалореи оценивали при помощи шкалы UKU (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale), в которой использовался только подпункт «гиперсаливация». В результате у 35 пациентов развилась КИС, у 48 — нет.

Ученые исследовали связь биаллельного полиморфизма в промоторной области ADRA2A (ген адренорецептора альфа 2А типа). В связи с тем что во время проведения исследования еще не были введены современные номенклатуры, в частности dbSNP (database of Single Nucleotide Polymorphisms), авторы использовали методику обозначения участка гена согласно S. Lario и соавт. (1997) [29]. В результате анализа мы установили, что авторы изучали связь полиморфизма C-1291G (rs1800544) c КИС. В данном исследовании связь rs1800544 с КИС не подтверждена.

A. Rajkumar и соавт. в 2012 и 2013 гг. провели два исследования [30][31], выполненные на популяции индийцев (n=101). В обеих публикациях представлены идентичные характеристики пациентов, что косвенно указывает на то, что исследования проведены на одной клинической выборке. Дизайн в обоих случаях представлен исследованием с поперечным дизайном по типу «случай–контроль». Включались пациенты с шизофренией согласно критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской ассоциации психиатров (DSM IV-TR), которые принимали клозапин не менее 12 недель. Отмечено, что назначение клозапина осуществлялось при соблюдении критериев ТРШ. Авторы не указывают в явном виде, что пациенты принимали клозапин в режиме монотерапии, однако в публикациях отсутствуют данные о сопутствующей терапии, что косвенно указывает на монотерапию. Средняя доза клозапина составляла 340,84±119,04 мг/сут (диапазон доз от 100 до 650 мг/сут).

Оценка безопасности осуществлялась клинически: авторы собирали жалобы пациентов, их близких, а также ретроспективно оценивали медицинскую документацию. Помимо сиалореи, оценивались также другие параметры безопасности и эффективности клозапина, которые мы не рассматриваем в рамках настоящего обзора литературы.

В работе 2012 г. [30] изучались два полиморфизма гена HTR3A (рецептор серотонина 3А типа), rs1062613 и rs2276302, а в работе 2013 г. [31] — четыре полиморфизма гена CYP1A2 (цитохром P450 1А2): rs2069514, rs35694136, rs2069526, rs762551. В результате не выявлено ассоциации изучаемых полиморфизмов с КИС.

Работа V. Rajagopal и соавт. (2014) [32] проведена также на популяции южных индийцев (n=95). Ключевые характеристики пациентов совпадают с таковыми для двух описанных ранее исследований [30, 31]. Соответственно дизайн, режим назначения клозапина, длительность его применения, методы оценки безопасности также идентичны предыдущим исследованиям. При этом авторы сконцентрировали внимание только на КИС, не рассматривая другие параметры безопасности и эффективность клозапина. В анализ из общего количества пациентов (101 человек) попали только 95, так как у 6 пациентов не хватило генетического материала. Ввиду уменьшения количества пациентов произошло изменение среднесуточной дозы клозапина: в группе пациентов с сиалореей она составила 358,8 ±110,28 мг/сут, в группе контроля — 334,5±124,32 мг/сут (p=0,025).

В настоящем исследовании изучена взаимосвязь полиморфизма 120-bp гена DRD4 (гена дофаминового рецептора 4 типа) с КИС. Данный полиморфизм является тандемной дупликацией в промоторной области DRD4. Установлено, что присутствие в геноме пациента одной длинной аллели (генотип 120/240bp DRD4) ассоциировано с повышением развития риска возникновения КИС в 2,95 раза (отношение шансов OR=2,95; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,51–5,75; уровень значимости p=0,0006), а наличие двух длинных аллелей (генотип 240/240bp) — в 8,7 раза.

Исследование A. Solismaa и соавт. (2014) [33] выполнено на европейской популяции (n=237). Дизайн исследования поперечный обсервационный с частичным ретроспективным анализом. Включались пациенты с диагнозами шизофрении, шизоаффективного расстройства или другого неорганического и неаффективного психоза (согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)). Все пациенты не менее 3 месяцев до включения в исследование получали лечение клозапином, средняя доза 403±152 мг/сут. Авторы не выделяли отдельно пациентов с ТРШ. Клозапин без других антипсихотиков принимали 155 (65,4%) пациентов, оставшиеся 82 (34,6%) пациента — в сочетании с другими антипсихотиками. У 32 пациентов, получавших только клозапин, также был назначен трициклический антидепрессант (амитриптилин или доксепин). Авторы отнесли данных пациентов в группу имеющих КИС, так как данные препараты могут использоваться для купирования КИС. Исходя из описания работы, нельзя сделать вывод, что клозапин принимался в режиме монотерапии (без психофармакологических препаратов из других групп).

Для оценки КИС использовалась шкала LUNSERS (Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale). Авторы оценивали роль следующих полиморфизмов генов при возникновении КИС: CHRM1 (ген холинергического рецептора 1 типа) rs2507821, rs542269, rs2075748; CHRM3 (ген холинергического рецептора 3 типа) rs4620530, rs6429157, rs6690809; CLOCK (ген регулятора циркадных ритмов) rs1801260, rs3749474, rs4580704, rs6850524; ADRA2A (ген адренорецептора 2А типа) rs1800544.

В результате показана роль полиморфизма rs180054 гена ADRA2A: носители генотипа CC имели в два раза более высокий риск возникновения КИС по сравнению с носителями генотипов CG и GG (OR=2,13, 95% ДИ: 1,17–3,88, p=0,013). Данная ассоциация, полученная на общей выборке, сохранялась на выборке пациентов, принимающих только клозапин (n=155, p=0,044), однако не подтвердилась на пациентах, принимающих другие антипсихотики, помимо клозапина (n=82, p=0,11).

Этот коллектив авторов опубликовал результаты другого исследования [34], выполненного в 2024 г. на той же самой выборке пациентов (клинические характеристики выборки идентичны), но анализирующего другие фармакогенетические точки. В работе применялся метод генотипирования с использованием микрочипов, проанализировано 531 983 однонуклеотидных полиморфизма. Однако авторы отобрали 14 генов, которые потенциально могли быть связаны с КИС или сухостью во рту на фоне приема клозапина, и исследовали 9039 полиморфизмов этих генов (в работе не представлен полный список изучаемых полиморфизмов). Изучены полиморфизмы следующих генов: VIP (ген вазоактивного интестинального пептида), ERBB1 (ген рецептора эпидермального фактора роста), ERBB2 (ген erb-b2 рецептора тирозинкиназы 2-го типа), ERBB4 (ген erb-b2 рецептора тирозинкиназы 4-го типа), GRK2 (ген рецепторной киназы 2, связанной с G-белком), GRK5 (ген рецепторной киназы 5, связанной с G-белком), CHRM1, CHRM3, CHRM4 (ген холинергического рецептора 4-го типа), IP35, NK1 (ген гомеобоксного транскрипционного фактора NK1), NTS (ген нейротензина), ADRA2A, DRD4. Ни один из изучаемых однонуклеотидных полиморфизмов не показал ассоциации с КИС.

Клозапин выделяется на фоне других атипичных антипсихотиков в связи с его эффективностью при ТРШ, однако его применение в клинической практике ограничено в связи с возможностью развития серьезных НР [35][36]. Сиалорея при приеме препарата отмечается в 4 раза чаще, чем при применении других антипсихотиков [32]. Механизм развития КИС достаточно сложен и на сегодняшний день до конца не изучен [12].

В результате проведенного систематического обзора данных литературы мы обнаружили сравнительно небольшое количество опубликованных исследований. Из 6 опубликованных работ три исследования проведены на одной выборке пациентов [30–32]; другие два также проведены на одной выборке [33][34]. Необходимо отметить, что во всех исследованиях авторы изучали генетические панели, связанные с путями реализации механизма действия клозапина (либо фармакокинетические, либо фармакодинамические). Суммарно во всех публикациях на предмет связи с КИС проанализировано 17 генов. Наиболее изученным оказался ADRA2A, который оценивали в трех публикациях, при этом два исследования проведены на одной выборке. Отметим, что в этих работах получены противоположные результаты (с поправкой на то, что в работе H. Puolakka и соавт., 2024 [34], нет указания на конкретные полиморфизмы, которые оценивались авторами).

Ген DRD4 изучался в двух исследованиях, при этом получены противоположные результаты [32][34], что вполне вероятно, так как авторы оценивали взаимосвязь различных однонуклеотидных полиморфизмов с КИС.

Гены CHRM1 и CHRM3 также изучались в двух работах, проведенных на одной выборке пациентов [33][34]. Остальные изучаемые гены оценивались в представленных работах однократно.

В результате только для двух генов показана взаимосвязь с КИС: ADRA2A и DRD4. В первом случае авторы изучали полиморфизм rs1800544, носительство которого ассоциировано с повышением риска КИС. Данный полиморфизм представляет собой трансверсию цитозина на гуанин в положении –1291 промоторной области гена ADRA2A [37]. Учитывая, что полиморфизм находится в межгенной области, он не оказывает влияния на структуру белка, однако есть предположение, что он потенциально может регулировать экспрессию адренорецептора альфа 2А типа (ADRA2A) [29][37]. Адренергическая система оказывает модулирующее действие на выработку слюны в человеческом организме, приводя к повышению уровня белка в ней [38]; α2-адренорецепторы, наряду с другими, регулируют секрецию слюны, а антагонистическое действие клозапина на них приводит к КИС [39][40].

Следующим геном, ассоциация с КИС для которого была подтверждена, является DRD4. Установлена ассоциация 120-bp тандемной дупликации в промоторной области данного гена с риском развития КИС. Известно, что данная мутация несет в себе функциональную значимость, влияя на экспрессию гена DRD4 [41]. Более низкий уровень транскрипционной активности, который имеет место у длинного аллеля данного полиморфизма, приводит к снижению уровня экспрессии рецептора дофамина 4-го типа (DRD4) [41]. При этом авторы выдвигают гипотезу, что ввиду снижения плотности этих рецепторов у носителей длинного аллеля изучаемого полиморфизма его носители могут иметь более высокий уровень блокады клозапином (по сравнению с носителями коротких аллелей), что, в свою очередь, возможно, приводит к КИС [32].

Включенные в данный обзор литературы исследования имеют ряд существенных ограничений. В первую очередь это касается размеров изучаемых выборок пациентов. Количество пациентов в исследованиях варьировалось от 83 до 237 человек, что является сравнительно немногочисленной выборкой для работ в области фармакогенетики. Кроме того, только в одной работе из 6 включенных в анализ авторы использовали проспективный дизайн, в остальных — поперечный, что также несколько повышает вероятность систематической ошибки.

Следующим существенным ограничением является включение в исследования пациентов, принимающих клозапин в сочетании с психотропными препаратами других групп. Известно, что другие психотропные препараты могут как усиливать проявления КИС (палиперидон и др.), так и уменьшать их (амисульприд и др.), что, безусловно, отрицательным образом влияет на чистоту эксперимента и риск систематической ошибки [42–44].

Ограничением является также включение в исследования пациентов нозологических групп, отличных от шизофрении. В частности, не все работы выделяли отдельно пациентов с ТРШ. Это важный аспект, так как пациенты с ТРШ могут иметь существенные биологические отличия, что, в свою очередь, окажет влияние на риск возникновения КИС [45–47].

Кроме того, в работах применялись различные методы оценки выраженности слюнотечения. В трех исследованиях [28][33][34] ученые применяли специализированные шкалы, а в оставшихся трех (выполненных на одной выборке пациентов) [30–32] использовался клинический метод определения НР, который заключался в анализе клинических проявлений по данным самоотчета пациента, его ближайшего окружения и данных медицинской документации. Помимо того что клинический подход в достаточно высокой степени лишен объективности, применение различных оценочных методик приводит к сложности сопоставления результатов исследований при анализе.

Полученные в результате проведенного систематического обзора данные свидетельствуют об участии генов ADRA2A и DRD4 в риске развития КИС. При этом в обоих случаях выдвинуты предположения о генетических механизмах реализации КИС. Несмотря на ряд ограничений во включенных в настоящий обзор исследованиях, полученные результаты имеют важное научное значение и могут быть взяты за основу при разработке алгоритма для персонализированного подбора клозапина.

Установлено, что носители генотипа CC (rs1800544 гена ADRA2A) и носители длинной аллели DRD4 имеют повышенный риск развития КИС. При выявлении подобных пациентов до назначения клозапина возможно спланировать тактику их ведения в клинической практике: например увеличение частоты оценки КИС, более медленное (чем для пациентов, не имеющих такого фактора риска) титрование дозы клозапина или ее снижение, а также своевременная коррекция КИС.

Для дальнейшего выявления фармакогенетических предикторов КИС необходимо проведение крупных мультицентровых исследований, использующих строгий проспективный дизайн с учетом вышеописанных ограничений. Результаты подобных исследований могут быть положены в основу разработки фармакогенетической панели с высокой прогностической точностью в отношении развития КИС.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: А.Г. Кирова — участие в формулировании концепции статьи, работа с источниками литературы, написание текста рукописи; Ю.С. Беллевич — работа с источниками литературы, написание текста рукописи; Д.Н. Сосин — концепция работы, написание текста рукописи, формулировка выводов; С.Н. Мосолов — концепция работы, утверждение окончательной версии рукописи для публикации; Д.А. Сычев — утверждение окончательной версии рукописи для публикации.

Authors’ contributions. All the authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. Anastasia G. Kirova participated in the study conceptualisation, worked with literature sources, and drafted the manuscript text. Yuri S. Bellevich worked with literature sources and drafted the manuscript text. Dmitriy N. Sosin conceptualised the study, drafted the manuscript text, and formulated the conclusions. Sergey N. Mosolov conceptualised the study and approved the final version of the manuscript for publication. Dmitry A. Sychev approved the final manuscript for publication.

1. https://www.prisma-statement.org/prisma-2020 2. https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/home 3. https://www.genecards.org/ (авторизованный доступ) 4. https://www.pharmgkb.org/ (авторизованный доступ) 5. Инозитол-1,4,5-трифосфат является сигнальной молекулой. В данную систему входит большое количество различных генов, мы не установили, какие именно гены изучали авторы в своей работе [34], поэтому приводим описание в неизмененном виде.