Оценка влияния коморбидной патологии на эффективность и безопасность применения β-лактамных антибиотиков у пациентов с внебольничной пневмонией

Инфекции нижнего отдела респираторного тракта, к которым относится внебольничная пневмония (ВП), являются самой частой причиной смерти среди всех пациентов с инфекционными заболеваниями. Наличие у пациента с ВП коморбидной патологии предполагает возможность взаимного влияния и изменения течения как основного заболевания, так и коморбидных к нему заболеваний, а также изменение эффективности и безопасности проводимой лекарственной терапии. Цель работы: анализ данных литературы о структуре коморбидности при ВП и ее влиянии на эффективность и безопасность терапии β-лактамными антибиотиками. Установлено, что наиболее часто ВП возникает у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью), цереброваскулярной болезнью, хронической болезнью почек, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, лейкемией, анемией, деменцией, неврологическими нарушениями и онкопатологией. Самым частым возбудителем ВП независимо от возраста пациента и сопутствующей патологии является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), далее — внутриклеточные патогены (микоплазмы, хламидии) и гемофильная палочка, а также возбудители респираторных вирусных инфекций. С учетом этого в качестве стартовой эмпирической терапии ВП назначают в основном β-лактамные антибиотики, эффективные в отношении пневмококка. При наличии у пациентов с ВП сопутствующих хронических заболеваний и состояний спектр возбудителей пневмонии может отличаться от такового в общей популяции и включать редкие возбудители и полирезистентные штаммы. Эффективность антибиотикотерапии у пациентов с коморбидной патологией снижается, что влечет за собой утяжеление течения как ВП, так и сопутствующих заболеваний. Такому контингенту пациентов может потребоваться более длительное лечение антибактериальными препаратами, в том числе β-лактамами, или использование антибиотиков в дозах, обеспечивающих более высокую минимальную подавляющую концентрацию, что сопряжено с высоким риском развития нежелательных реакций и со снижением безопасности антибактериальной терапии.

1. Piffer F, Tardini F, Cosentini R. The IDSA/ATS consensus guidelines on the management of CAP in adults. Breathe. 2007;4(2):110–5.

2. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64(Suppl III):iii1–55. https://doi.org/10.1136/thx.2009.121434

3. Оганов РГ, Денисов ИН, Симаненков ВИ, Бакулин ИГ, Бакулина НВ, Болдуева СА и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(6):5–56. [Oganov RG, Denisov IN, Simanenkov VI, Bakulin IG, Bakulina NV, Boldueva SA, et al. Comorbidities in practice. Clinical guidelines. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika = Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017;16(6):5–56 (In Russ.)] https://doi.org/10.15829/1728-8800-2017-6-5-56

4. Sharma R, Sandrock CE, Meehan J, Theriault N. Community-acquired bacterial pneumonia – changing epidemiology, resistance patterns, and newer antibiotics: spotlight on delafloxacin. Clin Drug Investig. 2020;40(10):947–60. https://doi.org/10.1007/s40261-020-00953-z

5. Оганов РГ, Симаненков ВИ, Бакулин ИГ, Бакулина НВ, Барбараш ОЛ, Бойцов СА и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5–66. [Oganov RG, Simanenkov VI, Bakulin IG, Bakulina NV, Barbarash OL, Boytsov SA, et al. Comorbidities in clinical practice. Algorithms for diagnostics and treatment. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika = Cardiovascular Therapy and Prevention. 2019;18(1):5–66 (In Russ.)] https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66

6. Тарловская ЕИ. Коморбидность и полиморбидность – современная трактовка и насущные задачи, стоящие перед терапевтическим сообществом. Кардиология. 2018;58(9S):29–38. [Tarlovskaya EI. Comorbidity and polymorbidity – a modern interpretation and urgent tasks facing the therapeutic community. Kardiologiya = Cardiology. 2018;58(9S):29–38 (In Russ.)] https://doi.org/10.18087/cardio.2562

7. Зырянов СК, Ченкуров МС, Ивжиц МА, Батечко ЮА, Иванова ЕБ, Якунина МА. Исследование структуры сопутствующих заболеваний и этиологии внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020;(3):242–8. [Zyryanov SK, Chenkurov MS, Ivzhits MA, Batechko YuA, Ibanova EB, Yakunina MA. Etiology of community-acquired pneumonia and prevalence of comorbidities in elderly patient population. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2020;(3):242–8 (In Russ.)] https://doi.org/10.36488/cmac.2020.3.242-248

8. Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, Arnold FW, Kelley R, Mattingly WA, et al. Adults hospitalized with pneumonia in the United States: incidence, epidemiology, and mortality. Clin Infect Dis. 2017;65(11):1806–12. https://doi.org/10.1093/cid/cix647

9. Андержанова АА, Мелешкина ЮА. Внебольничная пневмония. Диагностика, подходы к лечению. Клиницист. 2019;13(1–2):55–64. [Anderzhanova AA, Meleshkina YuA. Community-acquired pneumonia. Diagnosis, treatment approaches. Klinitsist = Clinician. 2019;13(1–2):55–64 (In Russ.)] https://doi.org/10.17650/1818-8338-2019-13-1-2-55-64

10. Carugati M, Aliberti S, Sotgiu G, Blasi F, Gori A, Menendez R, et al. Bacterial etiology of community-acquired pneumonia in immunocompetent hospitalized patients and appropriateness of empirical treatment recommendations: an international point-prevalence study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(8):1513–25. https://doi.org/10.1007/s10096-020-03870-3

11. Carugati M, Aliberti S, Reyes LF, Sadud RF, Irfan M, Prat C, et al. Microbiological testing of adults hospitalised with community-acquired pneumonia: an international study. ERJ Open Res. 2018;4(4):00096-2018. https://doi.org/10.1183/23120541.00096-2018

12. Цыганко ДВ, Бердникова НГ, Красных ЛМ, Меньшов ВА, Политкина СН, Антоновский ЮА. Некоторые клинико-фармакологические аспекты терапии внебольничной пневмонии. Эффективная фармакотерапия. 2019;15(27):28–36. [Tsyganko DV, Berdnikova NG, Krasnykh LM, Men’shov VA, Politkina SN, Antonovsky YuA. Some clinical and pharmacological aspects of community pneumonia therapy. Effektivnaya farmakoterapiya = Effective Pharmacotherapy. 2019;15(27):28–36 (In Russ.)] https://doi.org/10.33978/2307-3586-2019-15-27-28-36

13. Бобылев АА, Рачина СА, Авдеев СН, Козлов РС, Дехнич НН. Внебольничная пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста. Пульмонология. 2015;25(3):261–76. [Bobylev AA, Rachina SA, Avdeev SN, Kozlov RS, Dehnich NN. Community-acquired pneumonia in elderly and very elderly patients. Pulmonologiya = Pulmonology. 2015;25(3):261–76 (In Russ.)] https://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-3-261-276

14. Corral JM, Pascual-Guardia S, Amati F, Aliberti S, Masclans JR, Soni N, et al. Aspiration risk factors, microbiology, and empiric antibiotics for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest. 2021;159(1):58–72. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.06.079

15. Viasus D, Garcia-Vidal C, Castellote J, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J. Community-acquired pneumonia in patients with liver cirrhosis: clinical features, outcomes, and usefulness of severity scores. Medicine (Baltimore). 2011;90(2):110–8. https://doi.org/10.1097/MD.0b013e318210504c

16. Фомин ИВ. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;(8):7–13. [Fomin IV. Chronic heart failure in Russian Federation: what do we know and what to do. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Cardiology. 2016;(8):7–13 (In Russ.)] https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-8-7-13

17. Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, Drozdz J, et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808–17. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hft050

18. Виноградова НГ, Поляков ДС, Фомин ИВ. Риски повторной госпитализации пациентов с ХСН при длительном наблюдении в специализированном центре лечения ХСН и в реальной клинической практике. Кардиология. 2020;60(3):59–69. [Vinogradova NG, Polyakov DS, Fomin IV. The risks of re-hospitalization of patients with heart failure with prolonged follow-up in a specialized center for the treatment of heart failure and in real clinical practice. Kardiologiya = Cardiology. 2020;60(3):59–69 (In Russ.)]. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.3.n1002

19. Joffe E, Justo D, Mashav N, Swartzon M, Gur H, Berliner S, Paran Y. C-reactive protein to distinguish pneumonia from acute decompensated heart failure. Clin Biochem. 2009;42(16–17):1628–34. https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2009.08.007

20. Muñoz-Rivas N, Jiménez-García R, Méndez-Bailón M, Hernandez-Barrera V, de Miguel-Diez J, Lorenzo-Villalba N, et al. Type 2 diabetes increases the risk of hospital admission for heart failure and reduces the risk of in hospital mortality in Spain (2001–2015). Eur J Intern Med. 2019;59:53–9. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2018.08.011

21. Бирюкова ЕВ, Гуров АВ, Юшкина МА. Сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов. Сахарный диабет. 2012;15(2):54–9. [Biryukova EV, Gurov AV, Yushkina MA. Diabetes mellitus and pyoinflammatory diseases of ENT organs. Sakharny diabet = Diabetes Mellitus. 2012;15(2):54–9 (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/2072-0351-5519

22. Klekotka RB, Mizgała E, Król W. The etiology of lower respiratory tract infections in people with diabetes. Pneumonol Alergol Pol. 2015;83(5):401–8. https://doi.org/10.5603/PiAP.2015.0065

23. Christou L, Pappas G, Falagas ME. Bacterial infection-related morbidity and mortality in cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2007;102(7):1510–7. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2007.01286.x

24. Tandon P, Garcia-Tsao G. Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis. Semin Liver Dis. 2008;28(1):26–42. https://doi.org/10.1055/s-2008-1040319

25. Borzio M, Salerno F, Piantoni L, Cazzaniga M, Angeli P, Bissoli F, et al. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis. 2001;33(1):41–8. https://doi.org/10.1016/s1590-8658(01)80134-1

26. Cuomo G, Brancacci G, Stornaiuolo G, Manno D, Gaeta GL, Mussini C, et al. Bacterial pneumonia in patients with liver cirrhosis, with or without HIV co-infection: a possible definition of antibiotic prophylaxis associated pneumonia (APAP). Infect Dis (Lond). 2018;50(2):125–32. https://doi.org/10.1080/23744235.2017.1367414

27. Sahuquillo-Arce JM, Menéndez R, Méndez R, Amara-Elori I, Zalacain R, Capelastegui A, et al. Age-related risk factors for bacterial aetiology in community-acquired pneumonia. Respirology. 2016;21(8):1472–9. https://doi.org/10.1111/resp.12851

28. Kollef KE, Schramm GE, Wills AR, Reichley RM, Micek ST, Kollef MH. Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilator-associated pneumonia attributed to potentially antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Chest. 2008;134(2):281–7. https://doi.org/10.1378/chest.08-1116

29. Zilberberg MD, Shorr AF, Micek ST, Vazquez-Gillamet C, Kollef MH. Multi-drug resistance, inappropriate initial antibiotic therapy and mortality in Gram-negative severe sepsis and septic shock: a retrospective cohort study. Crit Care. 2014;18(6):596. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0596-8

30. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis. 2012;54(4):470–8. https://doi.org/10.1093/cid/cir840

31. Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, Cosentini R, Tarsia P, et al. Multidrug-resistant pathogens in hospitalised patients coming from the community with pneumonia: a European perspective. Thorax. 2013;68(11):997–9. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2013-203384

32. Sparham S, Charles PGP. Controversies in diagnosis and management of community-acquired pneumonia. Med J Aust. 2017;206(7):316–9. https://doi.org/10.5694/mja16.01463

33. Garin N, Felix G, Chuard C, Genne D, Carballo S, Hugli O, et al. Predictors and implications of early clinical stability in patients hospitalized for moderately severe community-acquired pneumonia. PLoS ONE. 2016;11(6):е0157350. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0157350

34. Bauer K, West J, O'Brien J, Goff D. Extended-infusion cefepime reduces mortality in patients with Pseudomonas aeruginosa infections. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):2907–12. https://doi.org/10.1128/AAC.02365-12

35. Lagace-Wiens P, Rubinstein E. Adverse reactions to beta–lactam antimicrobials. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(3):381–99. https://doi.org/10.1517/14740338.2012.643866

36. Иванчик НВ, Чагарян АН, Сухорукова МВ, Козлов РС, Дехнич АВ, Кречикова ОИ и др. Антибиотикорезистентность клинических штаммов Streptococcus pneumoniae в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «ПеГАС 2014–2017». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(3):230–7. [Ivanchik NV, Chagaryan АN, Sukhorukova МV, Kozlov RS, Dekhnich AV, Krechikova OI, et al. Antimicrobial resistance of clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Russia: the results of multicenter epidemiological study «PEHASus 2014–2017». Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2019;21(3):230–7 (In Russ.)] https://doi.org/10.36488/cmac.2019.3.230-237

37. Imani S, Buscher H, Marriott D, Gentili S, Sandaradura I. Too much of a good thing: a retrospective study of β-lactam concentration–toxicity relationships. J Antimicrob Chemother. 2017;72(10):2891–7. https://doi.org/10.1093/jac/dkx209

38. Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, Rotschield J, DeBellis KR, Seger AC, et al. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc. 2004;52(8):1349–54. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2004.52367.x

39. Mavros MN, Alexiou VG, Vardakas KZ, Tsokali K, Sardi TA, Falagas ME. Underestimation of Clostridium difficile infection among clinicians: an international survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(9):2439–44. https://doi.org/10.1007/s10096-012-1587-9

40. Zilberberg MD, Shorr AF, Wang Li, Baser O, Yu H. Development and validation of a risk score for Clostridium difficile infection in medicare beneficiaries: a population-based cohort study. J Am Geriatr Soc. 2016;64(8):1690–5. https://doi.org/10.1111/jgs.14236

41. Rutter WC, Burgess DR, Talbert JC, Burgess DS. Acute kidney injury in patients treated with vancomycin and piperacillin–tazobactam: A retrospective cohort analysis. J Hosp Med. 2017;12(2):77–82. https://doi.org/10.12788/jhm.2684

42. Cotner SE, Rutter WC, Burgess DR, Wallace KL, Martin CA, Burgess DS. Influence of β-Lactam Infusion Strategy on Acute Kidney Injury. Antimicrob Agents Chemother. 2017;61(10):e00871–17. https://doi.org/10.1128/AAC.00871-17

43. Deshayes S, Coquerel A, Verdon R. Neurological adverse effects attributable to beta-lactam antibiotics: a literature review. Drug Saf. 2017;40(12):1171–98. https://doi.org/10.1007/s40264-017-0578-2

44. Noor S, Ismail M, Ali Z. Potential drug-drug interactions among pneumonia patients: do these matter in clinical perspectives? BMC Pharmacol Toxicol. 2019;20(1):45. https://doi.org/10.1186/s40360-019-0325-7

45. Vardakas KZ, Kalimeris GD, Triarides NA, Falagas ME. An update on adverse drug reactions related to β-lactam antibiotics. Expert Opin Drug Saf. 2018;17(5):499–508. https://doi.org/10.1080/14740338.2018.1462334