Фармакотерапия в многопрофильном педиатрическом стационаре: полипрагмазия и риск лекарственных взаимодействий на примере клинического случая

Проблемы, к которым приводит полипрагмазия, признаны и широко обсуждаются в медицинском сообществе. Мультиморбидность, нередко встречающаяся в педиатрической практике, сопровождается увеличением количества лекарственных назначений, поэтому необходим активный поиск инструментов, позволяющих снизить возможный риск и частоту нежелательных лекарственных взаимодействий у педиатрических пациентов.
Цель работы: на примере клинического случая показать необходимость контроля в педиатрической практике совместного применения препаратов, в том числе с использованием лабораторного мониторинга фармакокинетических показателей.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ сведений из архивной медицинской документации ребенка 11 лет с нефротическим синдромом на фоне сопутствующего туберкулезного процесса, проходившего стационарное лечение с применением иммуносупрессантов в Российской детской клинической больнице в период с мая по июль 2018 г.
Результаты: назначение циклоспорина для терапии нефротического синдрома послужило причиной проведения контроля концентрации препарата в плазме крови ввиду возможного фармакокинетического взаимодействия с лекарственными препаратами для лечения сопутствующего заболевания. Было выявлено взаимодействие циклоспорина и рифампицина на уровне биотрансформации. На фоне коррекции сопутствующей терапии (отмена рифампицина) отмечено достижение целевых значений концентрации циклоспорина в плазме крови ребенка, снижение протеинурии и гиперхолестеринемии, повышение уровня общего белка в крови, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии основного заболевания.
Выводы: полученные данные позволяют предположить, что лабораторное мониторирование фармакокинетических показателей в условиях полипрагмазии в педиатрической практике может повысить эффективность терапии, предотвратить нерациональное комбинирование препаратов и развитие нежелательных лекарственных взаимодействий при их применении.

1. Guthrie B, Makubate B, Hernandez-Santiago V, Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995-2010. BMC Med. 2015;13:74. https://doi.org/10.1186/s12916-015-0322-7

2. Грацианская АН, Костылева МН, Постников СС, Белоусов ЮБ. Опыт «off-label» назначений в педиатрическом стационаре. Лечебное дело. 2014;(2):4–6.

3. Pazan F, Wehling M. Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443–52. https://doi.org/10.1007/s41999-021-00479-3

4. Khezrian M, McNeil CJ, Murray AD, Myint PK. An overview of prevalence, determinants and health outcomes of polypharmacy. Ther Adv Drug Saf. 2020;11:2042098620933741. https://doi.org/10.1177/2042098620933741

5. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017;17(1):230. https://doi.org/10.1186/s12877-017-0621-2

6. Лазарева НБ, Ших ЕВ, Реброва ЕВ, Рязанова АЮ. Полипрагмазия в педиатрической практике: современные реалии. Вопросы современной педиатрии. 2019;18(3):212–8. https://doi.org/10.15690/vsp.v18i3.2039

7. Bakaki PM, Horace A, Dawson N, Winterstein A, Waldron J, Staley J, et al. Defining pediatric polypharmacy: a scoping review. PLoS One. 2018;13(11):e0208047. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208047

8. Постников СС, Карманов МЕ, Кувалдина ЕВ, Гаджиева АЗ, Костылева МН, Грацианская АН, Ермилин АЕ. Случай синдрома Кушинга у ребенка 15 лет после длительного эндоназального применения дексаметазона. Безопасность и риск фармакотерапии. 2018;6(4):187–90. https://doi.org/10.30895/2312-7821-2018-6-4-187-190.

9. Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, Naganathan V, Waite L, Seibel MJ, et al. Polypharmacy cutoff and outcomes: five or more medicines were used to identify community-dwelling older men at risk of different adverse outcomes. J Clin Epidemiol. 2012;65(9):989–95. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2012.02.018

10. Duerden M, Avery T, Payne R. Polypharmacy and Medicines Optimisation: Making It Safe and Sound. London, UK: Kings fund; 2013.

11. Mizokami F, Koide Y, Noro T, Furuta K. Polypharmacy with common diseases in hospitalized elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2012 Apr;10(2):123–8. https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2012.02.003

12. Dai D, Feinstein JA, Morrison W, Zuppa AF, Feudtner C. Epidemiology of Polypharmacy and Potential Drug-Drug Interactions Among Pediatric Patients in ICUs of U.S. Children's Hospitals. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(5):e218–28. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000684

13. Feudtner C, Dai D, Hexem KR, Luan X, Metjian TA. Prevalence of polypharmacy exposure among hospitalized children in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(1):9–16. https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2011.161

14. Cadieux RJ. Drug interactions in the elderly. How multiple drug use increases risk exponentially. Postgrad Med. 1989;86(8):179–86. https://doi.org/10.1080/00325481.1989.11704506

15. Григорьев К.И., Харитонова Л.А. К вопросу об эффективности и безопасности назначения фармакологических средств в педиатрической практике. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;(1):5–13. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-197-1-5-13

16. Janković SM, Pejčić AV, Milosavljević MN, Opančina VD, Pešić NV, Nedeljković TT, Babić GM. Risk factors for potential drug-drug interactions in intensive care unit patients. J Crit Care. 2018;43:1–6. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.08.021

17. Feinstein J, Dai D, Zhong W, Freedman J, Feudtner C. Potential drug-drug interactions in infant, child, and adolescent patients in children's hospitals. Pediatrics. 2015;135(1):e99–108. https://doi.org/10.1542/peds.2014-2015

18. Cadogan CA, Ryan C, Hughes CM. Appropriate polypharmacy and medicine safety: when many is not too many. Drug Saf. 2016;39(2):109–16. https://doi.org/10.1007/s40264-015-0378-5

19. Кобалава ЖД, Конради АО, Недогода СВ, Шляхто ЕВ, Арутюнов ГП, Баранова ЕИ и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3786

20. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Царьков ПВ, Королев МП, Андреев ДН, Баранская ЕК и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70

21. Maxwell SRJ, Webb DJ. Improving medication safety: focus on prescribers and systems. Lancet. 2019;394(10195):283–5. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31526-0

22. Павличенко СН, Леонова МВ, Упницкий АА. Особенности фармакотерапии у пожилых пациентов с мультиморбидностью: критерии Бирса. Лечебное дело. 2017;(2):18–26.

23. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213–8. https://doi.org/10.1093/ageing/afu145

24. Ishikura K, Yoshikawa N, Nakazato H, Sasaki S, Iijima K, Nakanishi K, et al. Two-year follow-up of a prospective clinical trial of cyclosporine for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1576–83. https://doi.org/10.2215/CJN.00110112

25. Saito T, Iwano M, Matsumoto K, Mitarai T, Yokoyama H, Yorioka N, et al. Significance of combined cyclosporine-prednisolone therapy and cyclosporine blood concentration monitoring for idiopathic membranous nephropathy with steroid-resistant nephrotic syndrome: a randomized controlled multicenter trial. Clin Exp Nephrol. 2014;18(5):784–94. https://doi.org/10.1007/s10157-013-0925-2

26. Djabarouti S, Mora P, Lahouati M, Gigan M, d'Houdain N, Sourisseau B, et al. Intérêt des dosages pharmacologiques d’immunosuppresseurs et immunomodulateurs dans la prise en charge des maladies autoimmunes [Benefit of therapeutic drug monitoring of immunosuppressants and immunomodulators in the management of autoimmune diseases]. Rev Med Interne. 2022:S0248-8663(22)00418-0. French. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2022.03.343

27. Gregory MJ, Smoyer WE, Sedman A, Kershaw DB, Valentini RP, Johnson K, Bunchman TE. Long-term cyclosporine therapy for pediatric nephrotic syndrome: a clinical and histologic analysis. J Am Soc Nephrol. 1996;7(4):543–9. https://doi.org/10.1681/ASN.V74543

28. Srinivas NR. Therapeutic drug monitoring of cyclosporine and area under the curve prediction using a single time point strategy: appraisal using peak concentration data. Biopharm Drug Dispos. 2015;36(9):575–86. https://doi.org/10.1002/bdd.1967

29. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1–S276. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.05