Безопасность двойной антитромбоцитарной терапии после острого инфаркта миокарда и приверженность пациентов лечению: анализ данных ЕМИАС

ВВЕДЕНИЕ. Реальную эффективность и безопасность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) целесообразно оценивать, если есть уверенность, что пациенты выполняют предписания врачей. Для поиска причин неприверженности ДАТТ необходим совокупный анализ развития нежелательных реакций (НР), их врачебной коррекции и развития клинически значимых ишемических событий у пациентов после острого инфаркта миокарда (ОИМ).
ЦЕЛЬ. Провести анализ частоты и тяжести геморрагических реакций в зависимости от приверженности пациентов двойной антитромбоцитарной терапии на основании данных Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) за 2021–2023 гг. (г. Москва) для оценки влияния на клинические исходы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен ретроспективный анализ данных ЕМИАС о пациентах, находившихся под диспансерным наблюдением кардиологов московской поликлиники в течение 1 года после ОИМ. Для регистрации НР использовали рекомендованный ВОЗ метод, основанный на учете всех медицинских записей о пациенте. Приверженность ДАТТ оценивали методом учета реализованных электронных рецептов. В анализ включены 168 пациентов, приверженных ДАТТ в первые 6 месяцев терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ. При выписке из стационара пациенты получали ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг (97,6%) в комбинации с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов, преимущественно тикагрелором (76,2%). Комплексную приверженность ДАТТ во втором полугодии утратили 73 (44,5%) человека (неприверженные). Геморрагии любой степени тяжести в течение года зарегистрированы у 24,4% пациентов (общее число НР — 57); в первом полугодии — у 15,5%. Во втором полугодии степень тяжести кровотечений по шкале BARC была выше среди сохранивших приверженность пациентов по сравнению с неприверженными (p=0,035). Коррекция ДАТТ кардиологами осуществлялась у 29,3% пациентов с кровотечениями, чаще в первом полугодии (22% против 7,3% во втором; р=0,029). Число госпитализаций по кардиальным причинам во втором полугодии было выше у неприверженных пациентов (р=0,047), которые преимущественно отказывались от приема ацетилсалициловой кислоты (доля обеспеченных дней 52,9±26,9%) в среднем на протяжении 111,7±37,7 сут («обрыв» терапии). ВЫВОДЫ. Только 56,5% пациентов после ОИМ сохранили приверженность ДАТТ во втором полугодии. Частота геморрагических НР за год составила 24,4%. Данные НР были тяжелее у приверженных (p=0,035), однако госпитализации по кардиальным причинам преобладали у неприверженных пациентов (p=0,047). Необходим мониторинг баланса риска кровотечений и тромботических событий при длительной ДАТТ; целесообразна персонализация подхода в клинической практике: стратификация риска кровотечений с использованием шкал PRECISE-DAPT/BARC, для пациентов с высоким риском — ранний переход на монотерапию (например, клопидогрел после 3–6 мес.) с акцентом на баланс между антиишемической эффективностью и геморрагическим риском.

1. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014;371(23):2155–66. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1409312

2. Dogan O, Bulat Z, Yildiz A, et al. Comparison of clopidogrel vs. ticagrelor medication adherence in patients with acute coronary syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023;27(15):7309–15. https://doi.org/10.26355/eurrev_202308_33302

3. Kirsch F, Becker C, Kurz C, et al. Effects of adherence to pharmacological secondary prevention after acute myocardial infarction on health care costs — an analysis of real-world data. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):1145. https://doi.org/10.1186/s12913-020-05946-4

4. LaRosa AR, Swabe GM, Magnani JW. Income and antiplatelet adherence following percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol Cardiovasc Risk Prev. 2022;14:200140. https://doi.org/10.1016/j.ijcrp.2022.200140

5. Yin S-H-L, Xu P, Wang B, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2019;365:l2222. https://doi.org/10.1136/bmj.l2222

6. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345(7):494–502. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010746

7. Mehran R, Baber U, Steg PG, et al. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet. 2013;382(9906):1714–22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61720-1

8. Arora S, Shemisa K, Vaduganathan M, et al. Premature ticagrelor discontinuation in secondary prevention of atherosclerotic CVD: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2019;73(19):2454–64. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.470

9. Аверков ОВ. Раннее прекращение двойной антитромбоцитарной терапии за счет отмены ацетилсалициловой кислоты у больных с острым коронарным синдромом, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам, как удачный подход к обеспечению геморрагической безопасности лечения. Российский кардиологический журнал. 2021;26(1):4305. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4305

10. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791–800. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500857

11. Староверов ИИ, Шахнович РМ, Гиляров МЮ и др. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСПST). Евразийский кардиологический журнал. 2020;(1):4–77. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2020-1-4-77

12. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373–83. https://doi.org/10.1016/0021-9681(87)90171-8

13. Huang Y, Gou R, Diao Y, et al. Charlson comorbidity index helps predict the risk of mortality for patients with type 2 diabetic nephropathy. J Zhejiang Univ Sci B. 2014;15(1):58–66. https://doi.org/10.1631/jzus.B1300109

14. Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017;389(10073):1025–34. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30397-5

15. Фитилев СБ, Клюев ДА, Шкребнева ИИ и др. Методология расчета «доли обеспеченных дней» для определения приверженности пациентов фармакотерапии с использованием данных учета реализованных электронных рецептов ЕМИАС. Качественная клиническая практика. 2025;(4):70–81. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2024-4-70-81

16. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials. Circulation. 2011;123(23):2736–47. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449

17. Фитилев СБ, Возжаев АВ, Саакова ЛВ и др. Влияние приверженности фармакотерапии на риск сердечно-сосудистых событий у амбулаторных больных стабильной ишемической болезнью сердца: результаты двухлетнего наблюдения. Качественная клиническая практика. 2023;(1):26–33. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2023-1-26-33

18. Rodriguez F, Cannon CP, Steg PG, et al. Predictors of long-term adherence to evidence-based cardiovascular disease medications in outpatients with stable atherothrombotic disease: findings from the REACH Registry. Clin Cardiol. 2013;36(12):721–7. https://doi.org/10.1002/clc.22217

19. Zeymer U, ATKA-Register-Teilnehmer. Secondary prevention in outpatients with coronary artery disease. Adherence with recommendations within 4 weeks after hospital discharge. Dtsch Med Wochenschr. 2007;132(45):2367–70 (In German). https://doi.org/10.1055/s-2007-991659

20. Melloni C, Alexander KP, Ou F-S, et al. Predictors of early discontinuation of evidence-based medicine after acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2009;104(2):175–81. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2009.03.013

21. Эрлих АА, Грацианский НА. Результаты шестимесячного наблюдения за больными с острыми коронарными синдромами в Российском регистре РЕКОРД. Кардиология. 2011;51(12):11–6. EDN: OZIIMR

22. Толпыгина СН, Полянская ЮН, Марцевич СЮ. Лечение пациентов с хронической ИБС в реальной клинической практике по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС (часть 2). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015;(9):494–9. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2013-9-5-494-499

23. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123(23):2736–47. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449

24. McLaughlin E, Leggett S, Kelsberg G, Safranek S. Dual antiplatelet therapy for patients with cardiovascular disease. Am Fam Physician. 2019;100(8):463–4. PMID: 31613569.

25. De Luca L, Colivicchi F, Meessen J, et al. How do cardiologists select patients for dual antiplatelet therapy continuation beyond 1 year after a myocardial infarction? Insights from the EYESHOT Post-MI Study. Clin Cardiol. 2019;42(11):1113–20. https://doi.org/10.1002/clc.23262

26. Gorog DA, Ferreiro JL, Ahrens I, et al. De-escalation or abbreviation of dual antiplatelet therapy in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a Consensus Statement from an international expert panel on coronary thrombosis. Nat Rev Cardiol. 2023;20(12):830–44. https://doi.org/10.1038/s41569-023-00901-2

27. Sorrentino S, Sartori S, Baber U, et al. Bleeding risk, dual antiplatelet therapy cessation, and adverse events after percutaneous coronary intervention: The PARIS Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13(4):e008226. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008226

28. Varenhorst C, Jensevik K, Jernberg T, et al. Duration of dual antiplatelet treatment with clopidogrel and aspirin in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2014;35(15):969–78. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht438