Антипсихотик-индуцированные неврологические нежелательные реакции: частота, гипотезы, возможности коррекции (обзор)

ВВЕДЕНИЕ

Антипсихотики (АП) являются базовыми лекарственными средствами для терапии расстройств шизофренического спектра (РШС, МКБ-10¹ F20–F29) [1]. Во многих странах, включая государства — члены Европейского союза, США и Россию, отмечается тенденция к увеличению частоты назначения АП как при РШС, так и при непсихотических расстройствах — поведенческих нарушениях, депрессии, тревоге, личностных расстройствах, нарушениях сна и др. За период с 2021 по 2023 гг. число назначений АП в мире увеличилось на 1,3%, что обусловлено увеличением количества назначений пероральных АП с течением времени (коэффициент корреляции Спирмена 0,995, p≤0,001) [2]. Однако высокая частота развития неврологических нежелательных реакций (НР) при использовании АП является серьезной медицинской проблемой [3].

АП условно подразделяются на препараты первой генерации (АП1), или типичные (галоперидол, хлорпромазин, алимемазин, хлорпротиксен и др.); второй генерации (АП2), или атипичные (клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, луразидон и др.); третьей генерации (АП3), или АП нового поколения (арипипразол, брекспипразол, карипразин и др.) [4]. Основные анатомо-химические (АТХ код N05) классы АП включают: производные фенотиазина, ди- и моноциклические производные пиперидина и пиперазина, производные тиоксантена, производные бензамида, дибензазепины, производные индола [5]. Первый АП (хлорпромазин) был синтезирован в 1950 г., а с 1953 г. начал широко применяться при РШС. В 1958 г. начат синтез других АП1 [6], и до появления АП2 считалось, что невозможно достичь антипсихотического эффекта без развития у пациента экстрапирамидного синдрома (ЭПС), известного как «нейролепсия». Выраженность неврологических НР была неким «эквивалентом» терапевтического эффекта АП, поэтому длительное время АП1 называли «нейролептиками». Появление АП2, которые реже вызывали ЭПС, поставило под сомнение корректность термина «нейролептик»; термин «антипсихотик» считается более обоснованным [5][6].

Однако в эру АП2 и АП3 проблема неврологических НР не утрачивает актуальности, при этом их спектр меняется: увеличивается частота выявления АП-индуцированных когнитивных расстройств, в частности благодаря повышенному интересу исследователей к данным НР. Это отражено в клинико-нейрохимической классификации АП, основанной на различиях отношения их аффинности к основным рецепторам в центральной нервной системе [5]: 1) избирательные блокаторы дофаминергических рецепторов; 2) активные блокаторы дофаминергических рецепторов и одновременно слабые или умеренные блокаторы серотонинергических и α1-норадренергических рецепторов; 3) неизбирательные блокаторы основных рецепторов головного мозга и вегетативной нервной системы; сбалансированные блокаторы дофаминергических и серотонинергических рецепторов с умеренным влиянием на α1-норадренергические рецепторы; блокаторы преимущественно серотонинергических, а не дофаминергических рецепторов с недифференцированным влиянием на рецепторы других нейромедиатрорных систем.

Цель работы — обобщение данных о частоте, гипотезах развития, возможностях предотвращения и коррекции АП-индуцированных неврологических нежелательных реакций для оптимизации терапии расстройств шизофренического спектра.

Методология исследования включала анализ научной литературы в базах данных PubMed, eLIBRARY.RU, Cochrane Library, поисковых системах Google Scholar и Lens.org. Критерии включения: язык публикации — русский и английский; доступ — открытый. Глубина поиска: 2020–2025 гг. Поисковые термины: антипсихотик / antipsychotic; неврологическая нежелательная реакция / neurological adverse drug reaction; дистония / dystonia; дискинезия / dyskinesia; паркинсонизм / parkinsonism; акатизия / akathisia; злокачественный нейролептический синдром / neuroleptic malignant syndrome; когнитивное расстройство / cognitive disorder; деменция / dementia; безопасность лекарственных средств / drug safety. Критерии исключения: тезисы; дублирующие публикации; незавершенные исследования; закрытый доступ к полной версии. Всего отобрано 345 публикаций, после удаления дублирующих источников и источников с закрытым доступом в обзор было включено 57 источников.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Неврологические нежелательные реакции и гипотезы их развития

К распространенным АП1-индуцированным неврологическим НР относятся ранние и поздние формы ЭПС, частота которых может достигать до 80% [6]. Клинические формы ЭПС (паркинсонизм, дистония, акатизия, дискинезия) продолжают регистрироваться в практике психиатра и при применении АП2, что объясняется дозозависимым эффектом некоторых представителей данной группы АП (рисперидон, палиперидон, амисульприд и др.) [6][7]. Основой современного подхода к профилактике и коррекции ЭПС является оптимизация дозировки и выбора АП и ранняя диагностика неврологических НР. В случае если коррекция дозы АП, смена схемы приема, замена АП не сопровождаются положительной динамикой, рассматривается вопрос о назначении лекарственного средства — корректора [6][8]. Для прогнозирования риска развития ЭПС важно учитывать особенности пути метаболизма, периода полувыведения и транспорта АП [8].

Наряду с ЭПС важно учитывать возможное негативное влияние АП на когнитивные функции. Частота и механизмы развития когнитивных расстройств продолжают оставаться темой для научного обсуждения [10–13]. С одной стороны, после 8 нед. лечения АП у пациентов с РШС описано улучшение в различных когнитивных областях (скорость обработки данных, внимание, рабочая память, рассуждение и решение проблем) [10]. С другой стороны, небольшое превосходство АП по сравнению с плацебо связано не с прямым улучшением когнитивных функций, а с уменьшением позитивных симптомов психического расстройства, что косвенно улучшает мышление [11]. Прием АП1 ассоциировался с более высокой частотой когнитивных расстройств по сравнению с применением других АП (отношение шансов 9,25; 95% ДИ: 1,24–69,12) [12]. Это объясняется сильным антагонистическим эффектом АП1 на дофаминергические рецепторы 2 типа (DRD2), так как дофамин играет важную роль в процессах внимания, мотивации, рабочей памяти, скорости обработки информации и контроля импульсов. Однако небольшой объем подгруппы АП1 (n=37) и широкий доверительный интервал снижают надежность оценки степени их влияния на когнитивное функционирование у пациентов с РШС [12]. Некоторые АП1 (хлорпромазин, тиорадазин) и АП2 (кветиапин, клозапин, оланзапин) обладают большей аффинностью к холинергическим и гистаминовым рецепторам, что повышает риск АП-индуцированных когнитивных расстройств [13].

Для идентификации пациентов групп риска неврологических НР используются клинический мониторинг, лабораторный мониторинг, терапевтический лекарственный мониторинг, фармакогенетическое тестирование [6][9].

Когнитивные расстройства

Когнитивные расстройства — глобальная медико-социальная проблема: ежегодно регистрируется ~10 млн новых случаев [14], включая лекарственно-индуцированные (2,7–10% от всех случаев с деменцией) [13]. В 2024 г. предложено две временные дефиниции АП-индуцированных когнитивных расстройств: острое когнитивное расстройство (острый нейрокогнитивный дефицит) и хроническое когнитивное расстройство [13] (рис. 1).

К острому АП-индуцированному когнитивному расстройству отнесен делирий [13][15], который чаще наблюдается у лиц пожилого возраста [16]. Его частота у стационарных пациентов с РШС при монотерапии клозапином достигает 0,11% от всех пациентов, или 65,1% всех случаев когнитивных расстройств, когда причиной был только один АП [17]. К хроническому АП-индуцированному когнитивному расстройству отнесены умеренные и выраженные (деменция) когнитивные расстройства [12][17]. По данным 8-летнего исследования L.-Y. Ma и соавт. (2024), у 1,3% пациентов, получавших АП, развилась деменция (из них 0,6% — болезнь Альцгеймера, 0,3% — сосудистая деменция, 0,4% — АП-индуцированная деменция) [18].

АП-индуцированные когнитивные расстройства характеризуются снижением памяти, внимания, концентрации, темпа мышления, скорости обработки информации, исполнительных функций, мотивации и контроля импульсов [13]. На их частоту влияют модифицируемые (новые генерации АП, высокая доза АП, политерапия АП, полипрагмазия, печеночная и почечная недостаточность, антихолинергическая нагрузка) и немодифицируемые (возраст и пол пациента, генетическая предрасположенность к нейродегенеративным заболеваниям, генетическая предрасположенность к замедлению метаболизма и эффлюкса АП) факторы риска. Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с РШС в процессе терапии АП противоречивы: АП улучшают когнитивное функционирование параллельно с редукцией психотической симптоматики [19]; АП ухудшают когнитивное функционирование [17]; АП не вызывают значимых изменений в выполнении различных нейропсихологических тестов [18]. Возможны следующие причины противоречивых результатов: вариабельность дизайна исследования; малая выборка; вариабельный период наблюдения; выраженная клиническая и психопатологическая гетерогенность исследуемых пациентов; отказ от использования шкал холинергической нагрузки [19][21].

Сформулировано несколько гипотез развития АП-индуцированных когнитивных расстройств:

1) дофаминергическая (блокада дофаминергической передачи в мезокортикальном тракте, которая более выражена при приеме АП1 и менее выражена при приеме АП2 и АП3 за счет более избирательного воздействия на DRD2 и DRD3 и дополнительного антагонизма с 5HT2A-рецепторами, а также агонизма с 5HT1A-рецепторами) [22];

2) антихолинергическая (снижение уровня холинацетилтрасферазы и увеличение антихолинергической нагрузки, блокада ионных никотиновых рецепторов и метаботропных мускариновых рецепторов; АП с высокой антихолинергической нагрузкой имеют высокий риск развития когнитивных расстройств) [17][19];

3) глутаматергическая (провоспалительное действие АП2 с последующим изменением глутаматергической передачи и развитием гипофункции NMDA-рецепторов) [23];

4) нейротрофическая (снижение экспрессии факторов роста NGF и BDNF и индукция кортикальной атрофии при длительном приеме АП) [24];

5) нейровоспалительная (АП2, например рисперидон, кветиапин и клозапин, повышают уровень провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, способны вызывать гипофункцию NMDA-рецепторов) [23][25];

6) метаболическая (АП-индуцированный метаболический синдром, приводящий к эндотелиальной дисфункции церебральных сосудов, способствует снижению когнитивного функционирования) [26];

7) транспортная (первичное и вторичное нарушение экспрессии и/или активности белков — переносчиков АП через гематоэнцефалический барьер из головного мозга в системный кровоток и кумуляция их до токсического уровня) [27];

8) нейроэндокринная (вторичный гипогонадизм у мужчин вследствие АП-индуцированной гиперпролактинемии ассоциирован с расстройствами рабочей памяти, переключения внимания и зрительно-пространственной обработки, особенно у пожилых пациентов) [28–32];

9) генетическая (генетически детерминированное изменение аффинности мишеней АП и генетически детерминированное замедление эффлюкса АП) [26][27].

Экстрапирамидные расстройства

ЭПС является наиболее изученной и наиболее частой неврологической НР у пациентов с РШС [33][34]. В исследовании с участием госпитализированных пациентов его частота достигала 61,6% на фоне приема АП, но частота при приеме АП2 была ниже по сравнению с АП1 [35]. АП-индуцированный ЭПС включает дистонию, дискинезию, акатизию, паркинсонизм, злокачественный нейролептический синдром [33][34].

Острая дистония возникает в течение первых часов или дней от начала приема АП [35][37] с частотой от 1,4 до 60% [34–36] (средняя частота при приеме АП1 — 51,2%) [38]. Высокая вариабельность частоты встречаемости острой дистонии может быть обусловлена дизайном и объемом выборок в ранее проведенных исследованиях, а также исследуемыми АП. Например, на фоне приема рисперидона и галоперидола острая дистония регистрировалась в 26,4 и 34,5% случаев соответственно [35]. Варианты острой дистонии: фокальная, сегментарная, мультифокальная, генерализованная и гемидистония [34]; чаще — орофациальная, туловищная и цервикальная. Классическим проявлением являются окулогирные кризы, опистотонус, экстензорная аксиальная дистония, оромандибулярная дистония. Характерны блефароспазм, тризм, протрузия языка [35]. Редкой и потенциально опасной является острая ларингеальная дистония со спастическим сокращением внутренних мышц гортани, одышкой, дисфонией, стридором [36].

Тардивная дистония встречается реже (1–5%), чем другие проявления ЭПС [37][38], и развивается через несколько месяцев или лет от начала приема АП либо через 3 мес. после их отмены. Симптомы (в отличие от острой дистонии) могут не сопровождаться болевыми ощущениями и долго носить латентный характер. Для тардивной цервикальной дистонии (по сравнению с идиопатической) типичен ретроколлис, а не тортиколлис. При тардивной оромандибулярной дистонии возникают трудности с открыванием и закрыванием рта, нарушения жевания, речи и глотания [35]. Дистонические гиперкинезы рук, ног, туловища встречаются реже [37][38]. Атипичный вариант аксиальной дистонии — синдром Пизанской башни (латерофлексия), развивается чаще у пациентов пожилого возраста, женщин, при политерапии АП и коморбидных органических заболеваниях головного мозга. Реже тардивная дистония приводит к жизнеугрожающим состояниям (рабдомиолизу, миоглобинурии и острой почечной недостаточности) [25].

Паркинсонизм является распространенной неврологической НР. Частота вариабельна и зависит от механизма действия АП, генетической предрасположенности и возраста пациента, длительности приема АП, дозы и др. [5][39][40]. Паркинсонизм ассоциирован в основном с приемом АП1 (галоперидол, хлорпромазин и др.) и некоторых АП2 (рисперидон и оланзапин) [39]. Частота паркинсонизма при приеме АП2 и АП3 у пациентов молодого и среднего возраста составляет 21,8 и 15,85% соответственно, но возрастает в 50–59 лет до 18,5%, а в 80–89 лет — до 51,3% [5]. Средняя частота АП-индуцированного паркинсонизма у пациентов с РШС составляет 36% [41]. Симптомы появляются как в первые часы после старта АП-терапии, так и в течение первых 6 мес. (характеризуются острым или подострым началом с быстро прогрессирующим течением) [42]. Преобладает акинетико-ригидный синдром (мышечная ригидность, гипомимия, хриплость и монотонность голоса, дисфагия, гиперсаливация, запор, брадикинезия, постуральный или постурально-кинетический тремор). Тремор обычно двусторонний, возможна локальная форма — периоральный тремор. Тремор покоя встречается редко. Нередко АП-индуцированный паркинсонизм сочетается с другими формами ЭПС (акатизия, дистония) и нейроэндокринными НР [5].

Акатизия является наиболее изнуряющей неврологической НР [43], включает объективный (повышенная двигательная активность) и субъективный (внутреннее беспокойство) компоненты [44]. Частота при приеме АП1 достигает 14–35%, при приеме АП2 и АП3 варьирует в широком диапазоне (от 1 до 27%), что обусловлено дизайном и длительностью ранее проведенных исследований, а также конкретным АП [7][43]. Чаще акатизия развивается в течение нескольких дней или недель после начала приема АП или наращивания дозы. Острая акатизия менее вероятна при применении АП2 и АП3, чем АП1. Характеризуется непроизвольными или полупроизвольными движениями для облегчения субъективного беспокойства: суетливостью, раскачиванием, перетоптыванием с ноги на ногу, постоянным хождением, невозможностью сидеть или стоять спокойно в течение нескольких минут [7]. Акатизия ухудшает качество жизни пациентов с РШС, снижая их приверженность к приему АП [44], так как вызывает физический и выраженный психологический дискомфорт, может привести к суицидальному поведению, агрессии и ажитации [43–45].

Острая дискинезия часто встречается в первые дни или недели от начала приема АП1, реже возникает при приеме АП новых генераций (кветиапин, оланзапин, зипрасидон, арипипразол). Механизм развития связан с блокадой DRD2 и нарушением синаптической регуляции дофамина, что сопровождается повышением чувствительности этих рецепторов и их чрезмерным ответом на дофамин. Клинически она проявляется окулогирным кризом, гримасничанием, стридором, ретроколлисом, тортиколлисом, скручиванием туловища, опистотонусом [46].

Тардивная дискинезия относится к гиперкинетическим двигательным расстройствам при длительном приеме АП [47]. Определяется как непроизвольные атетоидные или хореиформные движения длительностью не менее нескольких недель, развивающиеся в связи с приемом АП в течение как минимум нескольких месяцев и сохраняющиеся более 4–8 нед.² Частота варьирует от 20–30% [47] до 50% [48] случаев, несколько ниже при приеме АП2 и АП3 по сравнению с АП1. Средняя частота тардивной дискинезии при приеме АП1 и АП2 составляет 30 и 21% случаев соответственно [49]. Клиническая картина характерная: непроизвольные движения языка, челюсти, туловища: хореиформные, атетоидные, ритмические движения (стереотипии) [7]. Непроизвольные движения в орально-щечно-языковой области, приводящие к затруднению речи, глотания, приема пищи, прикусыванию губ и скрежетанию зубами, возникают у 60–80% пациентов. Возможны нерегулярные движения мышц лица в виде учащенного моргания и блефароспазма, но баллизм встречается реже [48]. Около 60% пациентов испытывают эмоциональный дискомфорт и беспокойство, обусловленные непроизвольными движениями [47][50]. Тяжесть тардивной дискинезии опосредована не только нарушениями в повседневной жизни и социальной стигматизацией, связанной с насильственными, неконтролируемыми движениями, но и жизнеугрожающими состояниями, когда задействованы мышцы глотки, диафрагмы и туловища [47][48].

Злокачественный нейролептический синдром — редкая жизнеугрожающая неврологическая НР, развивается в течение 4 нед. от старта терапии АП, но чаще в течение 1 нед. [51]. Смертность при этой НР при своевременном лечении составляет около 5–10%, но без адекватной терапии может достигать 20–30% [52]. Частота у пациентов с РШС варьирует от 0,01 до 3,23% [52][53]. Злокачественный нейролептический синдром обычно инициируется приемом высоких доз АП1, имеющих высокое сродство к DRD2 (галоперидол, флуфеназин, хлорпромазин), но может быть вызван низкоаффинными АП2 и АП3 (оланзапин, рисперидон, арипипразол) [54]. Клинические проявления включают мышечную ригидность, гипертермию, изменение сознания, вегетативную дисфункцию [54]. Мышечная ригидность может быть как очаговой с умеренным повышением тонуса, так и выраженной, генерализованной (опистотонус). Очаговая мышечная ригидность характеризуется окулогирным кризом, блефароспазмом, тризмом. Гипертермия обычно без суточных пиков и ознобов, плохо купируется антипиретиками. Характерно изменение сознания — от дезориентации, психомоторного возбуждения и мутизма до комы. Вегетативные расстройства включают нарушения сердечного ритма, лабильность артериального давления, гипергидроз, недержание мочи и гиперсаливацию, которая может привести к аспирационной пневмонии [51].

Сформулировано несколько гипотез развития АП-индуцированного ЭПС [5][6][40], среди которых наибольший интерес исследователей вызывают следующие: дофаминергическая (нарушение функции DRD2, включая их блокаду или перенасыщение, "fast-off D2" теория, нарушение функции базальных ганглиев таламокортикальной моторной петли); серотонинергическая (блокада серотонинергических рецепторов); метаболическая (окислительный стресс, нарушение обмена мелатонина, нарушение обмена витамина D3); генетическая (отягощенный семейный анамнез по нейродегенеративным заболеваниям, включая болезнь Паркинсона и паркинсонизм-плюс; носительство нефункциональных аллельных вариантов генов, кодирующих ключевые ферменты АП; носительство вариативных аллелей генов, кодирующих синтез дофамина, ферменты его деградации и DRD), гипотеза нарушения функции аденозиновых рецепторов и холинергическая гипотеза.

Данные о частоте, симптомах и гипотезах развития антипсихотик-индуцированных неврологических НР обобщены в таблице S1 (размещена на сайте журнала³).

Выбор лекарственного препарата с учетом типа нежелательной реакции

Эра АП1: преобладание ЭПС

Появление АП1 изменило принципы лечения РШС, но механизм их действия, основанный на мощной и неселективной блокаде DRD2 в мезолимбическом и нигростриарном путях головного мозга, явился причиной ЭПС [5][7]. Коррекция ЭПС стала рутинной практикой [7], но у некоторых пациентов с фармакогенетическим профилем «медленный метаболизатор» лекарственные средства, применяемые для коррекции, могут снижать скорость метаболизма АП за счет межлекарственного взаимодействия и, в свою очередь, повышать уровень АП в крови и тяжесть ЭПС [6][27][55].

Метаболизм и транспорт АП, определяемые фенотипами, влияют на то, как организм пациента с РШС перерабатывает и выводит лекарственные средства, причем эти процессы во многом зависят от генетической предрасположенности. У людей с нормальным метаболизмом (43–67% населения) АП перерабатываются с ожидаемой скоростью, но у пациентов с фенотипом «медленный метаболизатор» (гомозиготных носителей нефункциональных однонуклеотидных вариантов генов, кодирующих изоферменты цитохрома Р450 печени) скорость метаболизма АП может быть значительно снижена, что приводит к высокой концентрации АП и усилению неврологической НР [56]. Кроме того, у пациентов с генетически детерминированным замедлением эффлюкса АП через гематоэнцефалический барьер повышается риск АП-индуцированной нейротоксичности [55][57].

Эра АП новых генераций: снижение ЭПС и новая терапевтическая парадигма

Появление АП2 и АП3 явилось новым этапом в фармакотерапии РШС. Их преимуществом стала значительно меньшая частота возникновения ЭПС за счет быстрой диссоциации из DRD2 (“fast-off D2” теория [6]) и серотонин-дофаминового взаимодействия. Данные АП связываются с рецепторами непрочно, что позволяет эндогенному дофамину периодически осуществлять передачу сигнала в нигростриарном пути [5], блокируют 5НT2AR, косвенно повышая высвобождение дофамина в стриатуме и компенсируя его блокаду [21]. В результате риск острых и хронических форм ЭПС снизился, что позволило проводить лечение пациентов с РШС без развития тяжелых двигательных нарушений, хотя частота тардивной дискинезии и акатизии не претерпела существенных изменений [45][49].

АП-индуцированные когнитивные расстройства на фоне антихолинергической нагрузки

Частота развития неврологических НР при применении АП2 и АП3 снизилась по сравнению с АП1, однако эти препараты способствуют развитию АП-индуцированных когнитивных расстройств (рис. 2), напрямую связанных с их мишенями действия. Например, оланзапин, клозапин и кветиапин обладают выраженной антихолинергической активностью, блокируют M1-холинорецепторы, что сопровождается снижением памяти, внимания, вербального обучения [13][23][57][58]. Особенно значима эта проблема в долгосрочной перспективе. АП-индуцированные когнитивные расстройства могут иметь длительный латентный характер [18], что создает порочный круг: АП, призванный улучшить функционирование пациента с РШС, оказывает негативное влияние на когнитивное функционирование, препятствуя его социальной и профессиональной реабилитации.

Персонализация терапии: снижение выраженности нежелательных реакций

Переход от АП1 к АП2/АП3 сопровождается снижением тяжести и частоты встречаемости экстрапирамидных НР и повышением частоты менее тяжелых когнитивных НР. Ниже приведены мероприятия по снижению риска развития АП-индуцированных когнитивных расстройств.

1. Оценка семейного анамнеза по нейродегенеративным заболеваниям: болезнь Альцгеймера, фронто-темпоральная деменция, деменция с тельцами Леви и др.
2. Оценка когнитивной сферы на старте назначения АП и в динамике должна стать такой же рутинной процедурой, как и оценка состояния экстрапирамидной системы, особенно при длительном приеме АП2 и АП3, например, тесты на внимание и вербальную память (вторая часть теста Струпа и тест Лурия на запоминание 10 не связанных по смыслу слов и др.), тесты для оценки моторных функций, вербальной продуктивности и исполнительских функций (Висконсинский тест по сортировке карточек, вторая часть теста последовательных соединений и др.), тест на уровень бодрствования, способность к чтению, зрительную память и формально-логическое мышление (первая часть теста Струпа и др.), тест на скорость психических процессов, зрительно-моторную координацию, концентрацию и устойчивость внимания, переключение и распределение внимания (первая часть теста последовательных соединений) [59].
3. Оценка антихолинергической нагрузки с использованием валидизированных кратких 4–5-балльных шкал, например, антихолинергическая лекарственная шкала (Anticholinergic Drug Scale, ADS), классификация антихолинергической нагрузки (Anticholinergic Burden Classification, ABC), клиническая антихолинергическая оценка (Clinician-rated Anticholinergic Score, CrAS), шкала антихолинергических рисков (Anticholinergic Risk Scale, ARS), шкала когнитивной антихолинергической нагрузки (Anticholinergic Cognitive Burden Scale, ACB), шкала антихолинергической активности (Anticholinergic Activity Scale, AAS), шкала антихолинергической нагрузки (Anticholinergic Loading Scale, ACL) [58][60], среди которых шкалой первой очереди выбора может быть шкала АВС [61].
4. Выбор АП, основанный на взвешивании рисков и преимуществ для конкретного пациента: в случае высокого риска ЭПС АП2 и АП3 остаются бесспорным выбором, но у пациентов пожилого возраста или с уже имеющимися когнитивными расстройствами их антихолинергическая нагрузка может перевесить пользу и усугубить имеющийся когнитивный дефицит. Всемирная организация здравоохранения не рекомендует профилактическое и долгосрочное применение АП с высокой антихолинергической нагрузкой у пациентов с психическими расстройствами [32][58], включая хлорпромазин, левопромазин, тиоридазин, хлорпротиксен, клозапин [60]. Необходима осторожность и клинико-лабораторный мониторинг при долгосрочном применении АП со средним риском АП-индуцированных когнитивных расстройств (промазин, флуфеназин, перфеназин, перициазин, пипотиазин, молиндон, зуклопентиксол, оланзапин, кветиапин, азенапин) [61], что объясняется обратной пропорциональной связью между дозой лекарственного средства, его антихолинергическим потенциалом и когнитивными показателями [17]. К АП с низкой антихолинергической нагрузкой отнесены дисксиразин, прохлорперазин, тиопроперазин, галоперидол, мелперон, сертиндол, зипрасидон, луразидон, флупентиксол, тиотиксен, пимозид, пенфлуридол, сульпирид, ремоксиприд, рисперидон, арипипразол, палиперидон [61].
5. Терапевтический лекарственный мониторинг остаточной и пиковой концентрации АП в крови: при достижении субтоксического или токсического уровня АП в плазме крови доза препарата должна быть своевременно снижена [62].
6. Определение уровней пролактина и тестостерона в крови: при повышении сывороточных уровней пролактина и снижении уровня тестостерона доза АП должна быть своевременно снижена или произведена замена АП с более благоприятным профилем риска нежелательных нейроэндокринных эффектов, ассоциированных с АП-индуцированными когнитивными расстройствами [28–32].
7. Фармакогенетическое тестирование: при идентификации носительства нефункциональных аллелей однонуклеотидных вариантов генов, кодирующих ключевые ферменты метаболизма и эффлюксные белки для назначенного АП, рекомендуется снижение дозы в среднем на 50 и 25% для гомозиготных и гетерозиготных носителей соответственно [27][56].

Персонализация терапии РШС с учетом модифицируемых и немодифицируемых факторов риска АП-индуцированных неврологических НР, а также результатов терапевтического лекарственного мониторинга и фармакогенетического тестирования может помочь в достижении оптимального баланса между эффективностью и безопасностью АП в долгосрочной терапии РШС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота и характер неврологических НР зависят от мишеней действия АП. Для АП1 характерна высокая частота ЭПС как следствие их мощного антагонизма в отношении DRD2 в нигростриарном и тубероинфундибулярном путях головного мозга. Для большинства АП2 и АП3 частота и тяжесть ЭПС ниже, чем у АП1, но выше риск дозозависимых когнитивных расстройств, в том числе на фоне вторичного гипогонадизма при АП-индуцированной гиперпролактинемии. Осторожный выбор АП и его дозы, клинико-лабораторный мониторинг неврологических НР на всех этапах лечения РШС наряду с терапевтическим лекарственным мониторингом и фармакогенетическим тестированием позволит достичь оптимального баланса между эффективностью и безопасностью АП, обеспечивая конкретному пациенту не только редукцию психотической симптоматики, но и сохранение качества его жизни.

Дополнительная информация. Таблица S1 размещена на сайте журнала «Безопасность и риск фармакотерапии».

https://doi.org/10.30895/2312-7821-2026-544-tabl

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: Шнайдер Н.А. — идея исследования, формулировка цели и ключевых задач обзора, доработка рукописи по результатам рецензирования; Ширукова А.М. — анализ и интерпретация полученных данных, написание текста рукописи; Насырова Р.Ф. — общая концепция, руководство проектом, утверждение окончательной версии рукописи для публикации; Кайсинова Е.K. — работа с базами данных; Абраменко А.А. — подготовка иллюстраций; Глущенко Е.И. — участие в разработке дизайна исследования и проверке результатов; Бойко И.Р. — подготовка таблиц.

Использование генеративного искусственного интеллекта. Авторы заявляют, что не использовали генеративный ИИ при подготовке рукописи.

Supplementary information. Table S1 is available on the website of Safety and Risk of Pharmacotherapy.

https://doi.org/10.30895/2312-7821-2026-544-tabl

Author contributions. All authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. Natalia А. Shnayder conceived the idea, formulated the key goals and objectives of the review, and revised the manuscript based on peer-review results. Asiyat M. Shirukova analyzed and interpreted the data obtained, and drafted the manuscript. Regina F. Nasyrova developed the general concept of the study, supervised the project, and approved the final version of the manuscript for publication. Eugenia K. Kaisinova performed the database searches. Anastasiia A. Abramenko prepared the illustrations. Ekaterina I. Glushchenko participated in developing the study design and verifying the results. Irina R. Boyko prepared the tables.

Use of generative artificial intelligence. The authors declare that no generative AI was used during the preparation of this manuscript.